住院病历首页
姓名：________
性别：____
年龄：____
民族：____
婚否：____
职业：________
籍贯/现住址：____________________
联系电话：____________________
身份证号：____________________
医保类型：________
工作单位：____________________
入院日期：年____月____日____时____分
记录日期：年____月____日____时____分
病史陈述人：
病史可靠程度：可靠
住院号：________
入院科室：________
床号：____
主要诊断：____________________
其他诊断：____________________
责任经治医师签名：________
上级医师审核签名：________

入院记录
主诉
患者最主要的症状/体征 + 持续时间，例如“反复咳嗽咳痰20年，活动后气短10年，加重伴发热2天”。
现病史
本次发病的完整过程：
1.
起病诱因、具体时间，症状的部位、性质、程度、持续时间
2.
症状的发展演变，加重或缓解的相关因素
3.
伴随症状，以及有重要鉴别意义的阴性症状
4.
发病后在外院或门诊的检查、用药、经过及效果
5.
发病以来精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化的整体情况
既往史
既往健康状态，既往疾病史、手术外伤史、输血史、食物/过敏史，预防接种史。
体格检查
生命体征：体温____℃、脉搏____次/分、呼吸____次/分、血压____/____mmHg
全身各系统规范查体，重点记录和本次疾病相关的阳性体征
专科针对性查体内容，如呼吸科记录肺部啰音、心内科记录心脏杂音等
辅助检查
入院前已完成的检查，标注检查时间、机构、结果，例如“202X-XX-XX 本院门诊胸部CT提示双肺感染”。
初步诊断
1.

2.

经治医师手写签名：________

首次病程记录
记录时间：____年____月____日____时____分
1.
病例特点：提炼患者年龄、主诉、核心体征、关键辅助检查结果
2.
初步诊断依据：逐条对应支撑诊断的症状、体征、检查结果
3.
鉴别诊断：列出2-3个需要排除的同类疾病，说明排除依据
4.
诊疗计划：明确下一步要完善的检查项目、方案、护理要求
经治医师手写签名：________

出院小结
入院日期：年____月____日
出院日期：年____月____日
住院天数：天
入院诊断：________
入院情况：简要描述入院时的核心症状、体征、关键异常检查结果
诊疗经过：住院期间完成的检查项目、主要方案、病情变化转归
出院诊断：1. ____________________ 2. ____________________
出院医嘱：
